Kanıta Dayalı Tıp Tartışmalı Klinik Araştırmaları Nasıl Yürütüyor?

2024 Yazar: Seth Attwood | [email protected]. Son düzenleme: 2023-12-16 16:18

İnternetteki çoğu insanın artık bir Word belgesinin birden fazla sayfasındaki bir makaleyi okuyamadığını çok iyi anlıyorum. O kadar önemli değil. Modern dünyada "kanıta dayalı tıp" denilen şeyin kısa bir açıklaması olmadan, modern bilim bürokratlarının "sözde bilim" dediği bazı şeyleri tartışmak zor olacaktır.

Aslında, "sözde bilim" terimi kendi içinde sözde bilimseldir, kelime oyunu için kusura bakmayın. Sözde bilim diye bir şey yoktur. Bilimsel bir metodoloji var, ona uyan ya da uymayan çalışmalar var. Herhangi bir fenomen kümesinin var olma hakkı vardır. Bu fenomenleri açıklayan herhangi bir hipotezin var olma hakkı vardır. Ve bu hipotez, ancak yüksek olasılıkla saf deneylerde bu tür gerçeklerin varlığının gerçek olasılığı kanıtlandığında ve bu gerçekleri aynı yüksek olasılıkla tahmin etmek mümkün olduğunda bir bilim olur veya bilim olmaz.

Yani, bir deneyin olumsuz sonucu, bir gerçeğin yokluğunun kanıtı değildir. Ancak bir olgunun varlığı ancak belirli koşullar altında tekrarlanan olumlu bir deneyle doğrulanabilir.

Öyleyse - Kanıta Dayalı Tıp gibi bir fenomen hakkında konuşalım.

Çok uzun zaman önce, tıp biliminin mevcut durumu hakkında bir radyo programında konuşmak zorunda kaldım. Aynı zamanda, oldukça tanınmış bir doktorla - hem hematolojik hem de cerrahi kliniklerde ve ambulansta geniş deneyime sahip bir doktorla konuşmak zorunda kaldım.

Nedense sadece memurlarımızın tıptan atılmasından değil, bilimsel yöntemden de bahsediyoruz. Sözde "kanıta dayalı tıp"tan söz edildi. Ve onun sözünde, doktorun bu konuda düşündüğü her şeyi nazikçe verdiğini söyledi. Daha sonra ortaya çıktığı gibi, bir dizi başka doktorla iletişim kurarken, “kanıta dayalı tıp” çoğunluğunun görüşü en olumsuzdur. Ancak sorun şu ki, bu yöne yetkililer ve popülerleştiriciler (özellikle Batılılar) tarafından, belirli tıbbi yöntemlerin, belirli farmakolojik ajanların, belirli devlet kampanyalarının sertifikalandırılması veya yasaklanması sürecinde önemli miktarları atarken süper ağır bir argüman olarak çok değerlidir. tıbbi ürünlerin tanıtımı için.

Kavramın kendisinin ve kullanım yöntemlerinin ne olduğunu dikkatlice inceledikten sonra, tıp çalışanlarının duygularını da doldurdum.

Basitçe, normal bir deneyin yönteminin ne olduğunu ve tıp alanındaki yetkililerin tam olarak ne kisvesi altında zorladıklarını hayal edebiliyorum.

Başlangıç olarak, en basit yoldan gittim - sadece kötü şöhretli Wikipedia'daki tanımlara bakarak. Niye ya? Çünkü yurtdışında "gerçek bilim" denen şeyin ezici semantik alanının özelliği olan wiki stili ve ayrıca modern Rusya'da temel olarak dayatılan bu stildir.

Basit alıntılarla başlayalım:

Aynı zamanda, o makalede işaret edilen ince bir nokta daha var:

Şimdi temel olarak nasıl bir konsept yürütülüyor bir düşünelim.

İşte İngiltere, Nottingham Üniversitesi'nden A. Li Wan Po'nun makalesine bir bağlantı (“İngiliz bilim adamları kanıtladı” konusunda hemen güçlü bir ilişki vardır, ancak bu, eleştirel düşüncenin klasik, çevrilemez bir kelime oyunudur. Rusça konuşulan İnternet sektörü).

Makalenin başlığı "Farmakoloji - Kanıta Dayalı Farmakoterapi".

Kanıt kriteri verilmiştir:

“İsveç Sağlık Hizmetlerinde Teknoloji Değerlendirmesi Konseyi'ne göre, bu kaynaklardan elde edilen kanıtların kalitesi, güvenilirlik açısından farklılık göstermekte ve aşağıdaki sırayla azalmaktadır: 1) randomize kontrollü bir çalışma; 2) randomize olmayan bir eşzamanlı deneme; 3) randomize olmayan tarihsel kontrol denemesi; 4) kohort çalışması; 5) bir vaka kontrol çalışması; 6) çapraz test; 7) gözlemlerin sonuçları; 8) bireysel vakaların açıklaması.

Görünen o ki her şey yolunda ama öte yandan klasik bir deney açısından oldukça bilimsel olarak değerlendirilen “delil” ve “hastanın duyguları” gibi kısa ömürlü işaretlere dayanan “delil”, tek bir sistemde olduğu ortaya çıktı.

Burada, örneğin, aynı kaynaktan bir alıntı var: "Örneğin, asiklovir merhem ile tedavi edildiğinde herpes enfeksiyonunun ciddiyeti ile ne anlaşılır? Objektif (lezyon alanı) veya subjektif (kaşıntı, ağrı) parametrelerle mi değerlendirilmeli? Genel reytingle nasıl karşılaştırıyorlar? Genel bir not seçmek daha mı iyi? Dermatolojide, bazı çalışmalarda kaşıntı şiddeti bir doktor tarafından değerlendirilse de, genellikle hastanın görüşü tercih edilir. Kronik hastalıkların tedavisinin sonuçlarını analiz ederken, ani etkiyi ihmal etmek ve tedavinin daha az görünür ama muhtemelen daha önemli yönlerini, özellikle de hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisini değerlendirmeye çalışmak önemlidir. Ayrıca, yaşam kalitesini değerlendirme yöntemlerinin bilgi içeriğini kontrol etmek gerekir. Süreç zaman alıcı ve pahalıdır, ancak denenmemiş yöntemlerle elde edilen sonuçların pratik değeri olması pek olası değildir."

Ayrıca - sadece tamamen bilimsel ve paradigmatik bir doğaya ilişkin değerlendirmeler yapıyoruz.

Belirli bir farmakolojik ajan var. Bu ilaç, belirli hastalıklar için bir çare olarak konumlandırılmıştır. Daha kesin olmak gerekirse, hastalık sürecinin bir veya başka bir parametresini etkilediği için belirli hastalıklar için önerilir. (Önceden rezervasyon yapacağım - tamamen mühendislik bilimsel yaklaşımına sahip bir kişi olarak sistemik bir mantık tanımlamaya çalışıyorum).

Bu nedenle, organizmanın bir veya daha fazla işlevsel sürecini, bu organizma için normal olan, yani tüm organizmanın “sağlıklı” olarak işlev görmesine izin veren homeostatik koridor çerçevesine döndürmesi gereken belirli bir farmakolojik ajan (veya terapötik yöntem).”.

Ve burada tuhaflık başlıyor.

Vücuda, örneğin belirli bir madde tarafından belirli bir etki uygulandığında, bu maddenin herhangi bir kişi üzerinde belirli bir süreç (belirli bir maddeye özgü) üzerinde aynı (!) Etkiye sahip olduğu varsayılır. Ama bu, elbette, idealdir. Herkes, her durumda aynı etkiye sahip bir maddenin basitçe var olmadığını bildiğinden.

Basit bir kimyasal reaksiyon alırsak, örneğin bir asit çözeltisinin belirli tiplerdeki bir alkali çözelti üzerindeki etkisi, o zaman bu tür reaksiyonlar uzun süre ve ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Bu durumda, maddelerin etkileşim mekanizmasının yanı sıra, devam edebileceği koşullar da kabaca dikkate alınır. Diyelim ki, sıcaklık (reaksiyon hızının devam ettiği), reaktanların hacimleri, reaksiyona girmemiş maddelerin artık miktarları, kullanılan ilaçların saflığı ve çok daha fazlası.

Yani, zaten en basit etkileşimlerin varyantında ilginç bir şey ortaya çıkıyor: bir kimyasal reaksiyonun parametreleri, yalnızca reaksiyona giren kimyasalların doğasına değil, aynı zamanda bir dizi ek koşula da bağlıdır. Vurgulayayım - önemli koşullar.

Daha da zor - büyüklük sırasına göre - belirli bir maddenin vücutta çalışmaya başladığı durumdur.

Bir organizmanın bağımsız olarak ve bağımsız olarak çalışan bir dizi biyokimyasal reaksiyon olmadığını anlamak çok önemlidir. Bir organizma, kelimenin tam anlamıyla tüm alt sistemlerin -hücresel düzeyden toplumsal düzeye kadar- karmaşık bir ilişki içinde çalıştığı bir sistemdir.

(Yalnızca örnekleme amacıyla kitabı tavsiye ederim. Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Biyosistemlerin organizasyonunun çeşitli seviyelerinde homeostaz").

Ve farklı karşılıklı etki değerleriyle, farklı organizmaların tüm sistemleri farklı tepki verecektir. Evet, birçok durumda belirli tepkiler belirli bir benzerlik alanına girebilir, ancak genel olarak …

İşte basit bir örnek. Farmakopeye kadınlar ve erkekler için farklı tepkiler var. Örneğin, hem erkek vücudunda hem de kadın vücudunda önemli olan progesteron benzer biyokimyasal süreçleri etkiler, ancak farklı cinsiyetten insanların organizmaları üzerinde tamamen farklı etkiler üretir. (Ayrıntılara girmeyeceğim, çünkü herkes bu hormonun farklı cinsiyetteki organizmalar üzerindeki etkisinin nasıl farklı olduğunu görebiliyor).

Ve bu en basit örneklerden biridir.

Daha ileriye bakmaya başlarsak, karmaşık farmakolojinin organizmalar üzerinde farklı etkileri olduğunu görürüz:

- zemin, - yaş, - merkezi sinir sisteminin türü, - periferik sinir sistemi tipi, - iki taraflı asimetri türü, - baskın ön-oksipital gradyan türü, - kan grubu, - Rh faktörü.

Ve diğerleri ve diğerleri.

Ayrıca, hem kendi hastalıklarına hem de tedavi sürecinin kendisine farklı psikolojik ve sosyal yanıt deneyimine sahip kişilerde farmasötik maruziyete tepki oranında önemli bir fark vardır. Artı hastalık derecesi faktörü - ilk, orta, şiddetli.

Şimdi ana şeye bakalım.

Yeni bir ilacın etki faktörünü (tedavi yöntemi, tanı yöntemi) değerlendirmek için, "A" (I) kategorisinde "kanıta dayalı tıp"ın gerektirdiği gibi bir klinik çalışma gereklidir, Plasebo etkisi hariç, çift kör yöntemine dayalı birkaç (!) çalışma yürütün. Ayrıca, hedef faktörün homeostaz koridorunu değiştiren maddenin "saf" etkisinin derecesini değerlendirmek için hem ilacın amaçlandığı hastalarda hem de sağlıklı kişilerde yapılmalıdır.

Klinik araştırmalarda seçilen parametrelerin istatistiksel değerlendirmeleri için temsili popülasyonları seçme yöntemlerine ilişkin bazı bilgiler sağlayan mükemmel bir makale. "Klinik deneme ve klinik çalışma: benzerlikler ve farklılıklar"(G. P. TIKHOVA, Cumhuriyet Perinatal Merkezi, Petrozavodsk,).

Bu yaklaşımın güzelliği, az sayıda parametreye dayalı olarak temsili bir grubun boyutunun gerçek niteliksel bir değerlendirmesinde yatmaktadır. Ancak, gerçek ve dürüst “kanıta dayalı” çalışmalarda karmaşık ilaçların veya etki yöntemlerinin vücut üzerindeki etkisinin araştırılmasında aslında ne kadar gerekli olduğunu tahmin edelim.

En basit aritmetiği ele alalım.

Çalışma grubunun tüm önemli parametrelerde gerçekten benzer olduğundan emin olmak için, belirtilen tüm farklılaşmaların çakışacağı şekilde seçilmesi gerekir.

Öyleyse başlayalım.

"Boy - Girl" iki farklı gruptur.

“Yaş Grupları” en az altıdır (basitlik açısından).

Merkezi sinir sisteminin tipine göre dört grup vardır (mizaç tipi, bilgi tipi-P. V. Simonov'a göre motivasyonel tepki).

Periferik sinir sisteminin baskınlık tipine göre iki grup vardır.

Bilateral beyin asimetrisindeki farka göre iki grup vardır.

Frontal-oksipital ihtişamın baskınlığındaki farka göre iki grup vardır.

Dört kan grubu vardır.

Rh faktörüne göre iki grup vardır.

Bu konuda belki duracağım, ancak uzun süre biyokimyasal tepkinin kaç varyantının farklı seçeneklerle olabileceğini saymak mümkün olsa da, örneğin psikofizyolojik tip ve psiko-sosyal yazışmalar, ancak bu zaten gerçek - modern tıbbın pratik olarak çalışmadığı ve ne olduğunu gerçekten bilmediği sağır bir orman.

Bu nedenle, basitçe şunu düşünüyoruz: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Yani herhangi bir yeni ilacın ya da yöntemin etkisini değerlendirmek için (“kanıta dayalı” tıp çerçevesinde!) 3072 çalışma yapılması gerekiyor. Bu sayıyı temsili bir gruptaki hasta sayısı ile çarpıyoruz. Bu durumda böyle bir grubun büyüklüğünü ortalama olarak 40 (kırk) kişiye eşit olarak alacağız. Evet, bu çok yaklaşık bir değerdir, yukarıdaki makalede tam olarak örnekleme işleminin nasıl yapıldığı gösterilmektedir, ancak kural olarak bu sayı oldukça önemli ve güvenilir olarak kabul edilir. En azından eski güzel günlerde öyleydi.

Her ne kadar kendime küçük bir lirik arasöz yapmama izin versem de, şu anda biraz stresli. Örneğin, güzel bir kadınla konuşmak, kafa. Çok ünlü bir üniversitede sitohistoloji bölümünde, mevcut tarihsel aşamada, tıp alanında aday ve doktora tezleri yazarken, temsili bir grubun … 3-5 kişilik yeterli olduğunu öğrendiğimde şaşırdım.

Bu kadar korkunç olmasaydı kendime gülerdim.

Ama devam edelim.

Böylece, aynı kırk ruh parametrelerine sahip bir grup alıyoruz ve bu sayıyı 3072 ile çarpıyoruz. - 122.880 kişi alıyoruz. Evet unutmuşum bu sayıyı iki ile çarpıyoruz çünkü bizim de bir kontrol grubuna ihtiyacımız var.

Toplam - 245.760 kişi.

Evet evet. Teoride, nispeten kaba çalışmalar yürütmek için tam olarak bu kadar gereklidir (tek geçişte, tipiktir!), Farmasötik veya tıbbi bir yöntemin etkisini değerlendirmek, böylece "kanıt-" çerçevesinde güvenilir olmaları gerekir. "A" (I) sınıfına dayalı tıp".

Bu arada, sırf bu sınıfa girebilmek için bu sayının en az iki (2) ile çarpılması gerekiyor. (Unutmayın? "ÇOK randomize kontrollü çalışmanın meta-analizinden elde edilen veriler.").

Ancak, ucuz mutfak bıçaklarının reklamlarında dedikleri gibi, "hepsi bu kadar değil!"

İnsanların biyokimyasal, fizyolojik, psikolojik özelliklerine göre de ırklara ve ırksal alt gruplara ayrıldığını unutmayınız.

Bu, bu sayının belirli bir sayıda artırılması gerektiği anlamına gelir. Üçten (en az) 10-15'e. Ortalama olarak, sayılarla çok fazla karıştırılmaması için - dörde. Dolayısıyla konu sayısı yaklaşık bir milyondur! 1.000.000.

Felaketin boyutunu bir düşünün?

Ve bu, yalnızca, hedef hastalığa yakalanıp hastalanmadıklarını dikkate alarak, bu kategorilere göre kişilerin seçimi konusunda ön çalışmalar yapılmışsa geçerlidir.

Yani, test gruplarını seçmek için, insan sayısını büyüklük sırasına göre "kanatlı elek" üzerinden elemek gerekir - iki tane daha. Bir milyon değil, yüz milyon. 100.000.000.

Ve prensipte genellikle doktorlar tarafından dikkate alınan, ancak hiçbir şekilde istatistiksel çalışmalarda her zaman dikkate alınmayan bu tür özelliklerden henüz bahsetmedik. Örneğin - testten önceki eylemler nelerdir. Denek testten önce antibiyotik, narkotik, sakinleştirici vb. aldı mı? Ne de olsa, özellikle hasta olan, yani şu ya da bu şekilde teste ek olarak bazı terapötik eylemlere maruz kalan kişilerden bahsediyoruz.

Ve bu, belirli bir test programını yürütürken bireysel veya grup koşullarından henüz bahsetmedik.

Ancak tüm bunlar çok belirsiz olduğu için bu rakamları dikkate almayacağız. Sadece araştırmaya "bilimsel" bir yaklaşım marjı olduğunu bileceğiz.

Ama klinik deneyler yapmak için ne kadar kaynak harcandığını ve genel olarak kaç deney yapıldığını görelim.

Örneğin, işte veriler:

(Referans olarak, Ar-Ge projeleri, Ar-Ge'mizin yabancı versiyonudur - araştırma ve geliştirme. Araştırma ve geliştirme).

Tüm bu 10,5 bin projenin birbiri ardına değil, ardışık ve paralel ilerlediğini düşünelim.

Eşzamanlı çalışmaların sayısını bir büyüklük sırasına göre keyfi olarak azaltalım. Çok yanılmayacağımı düşünüyorum. Yani, ön test araştırmacısı sayısını bir bin ile çarpıyoruz.

Toplamda, yani zaten yaklaşık on milyar. 10.000.000.000.

Diyelim ki, yeni ilaçları gerçekten araştıran ilaç şirketlerinin sayısı (ki bu, elbette, hesaplamaları büyük ölçüde basitleştirir, ancak gerçeğe karşılık gelmez, ancak - yine de …) yalnızca elli büyük dünya şirketi ile sınırlıdır.

Diyelim ki tüm kampanyalar, her çalışma için yeni olmayan, ancak aynı olanın en az yüzde ellisini (açıkça söylemek gerekirse, herkesin farklı hastalıkları ve hedef farmakolojik ilaç grupları - farklı olduğu için - olası değildir) belirtilen sayıda deneme hastasını kullandığını varsayalım.

Kendimizi çoğaltıyoruz. Akılda mümkündür. Bir hesap makinesi kullanabilirsiniz.

Figürü takdir ettiniz mi?

Bu, tamamen aritmetik, tamamen mühendislik ve kanıta dayalı bilim kavramına tamamen mantıksal bir yaklaşımdır.

Evet, artık Dünya'da daha az insan var. Sadece, "kanıta dayalı tıbbın" güvenilirliğinin gerçek bir bilimsel değerlendirmesi için verilen sayıda çalışma gerçekten gerekli.

Genel olarak, "kanıta dayalı tıp" çerçevesinde gerçekten bilimsel olarak anlamlı araştırmalar için, gezegendeki insanlardan çok daha fazla insan kaynağı gereklidir.

Hayır, hayır, yüksek bir olasılıkla birçok araştırma parametresinin "çöktüğünün", yani vücut belirli ilaçlara veya tekniklere maruz kaldığında, bazı ayırma kategorilerinin benzerlerini pekala gösterebileceğini (ve gerçekte gösterebileceğini) biliyorum. değerler.

Ancak toplam araştırma sayısını birkaç büyüklük mertebesine indirsek bile, bu tür çalışmaları yürütürken herhangi bir gerçek güvenilirlik sorununun olmayacağı hala aşikar hale geliyor.

Ve bir önemli nokta daha. Tekrar tekrar, kullanılan aletlerin gerçek özelliklerine ve hastaların gerçek özelliklerine dayanan bazı kavramsal devre çözümlerinin, değerlendirme algoritmalarını uygulamak zorunda olan matematikçiler ve programcılar tarafından muhalefetle karşılaştığı bir durumla uğraşmak zorunda kaldım. Burada durumun garip olduğu ortaya çıktı. Durumu değerlendirme problemini çözmenin mutlak aracı olan matematiksel istatistik yöntemleri olduğundan kesinlikle emin olarak, bu tür açıklamalar yapmayı başardılar: karakteristik mi?

Benzer bir şey, ancak doktorların yanından araştırmacılar da ses çıkardı. Bir anlamda - matematiksel istatistik yöntemleri varsa hastanın özellikleri neden dikkate alınmalıdır? Ancak burada, anladığım kadarıyla, uzman olmayan bir kişinin, tüm özünü bilmediği bir enstrümanla ilgili olarak deneyimlediği belirli bir dini duygu ön plana çıkıyor, ancak kendisine bunun kendi içinde harika olduğu açıklandı..

Böylece özetlemeye çalışacağız.

Belirli faktörlerin kişinin durumu üzerindeki etkisini değerlendiren herhangi bir araştırmadaki bilimsel kanıt fikri doğrudur ve en sıcak desteği hak eder.

Ancak gerçekte gözlemlediğimiz formlar, gerçekte, belirli paydaşların gizli anlaşmalarına ve dünyadaki nüfusun yüksek düzeyde tıbbi, matematiksel ve genel bilimsel cehaletine dayanan klasik spekülasyon kadar "kanıta dayalı tıbba" sahip olmadığımızı göstermektedir. tüm.

Ayrıca, modern bilimdeki herhangi bir yöntemin hiçbir durumda sosyal etki faktöründen uzak kalamayacağı unutulmamalıdır. Hiçbir "kanıta dayalı tıp", üretken sermayenin kârları maksimize etmek için belirlediği gerçek amaç ve hedeflerle hiçbir şekilde başa çıkamaz. Doğal olarak, daha pahalı, ancak daha az etkili olan herhangi bir farmasötik form, bunlara göre net bir önceliğe sahip olacak, ancak daha etkili ve daha ucuz olacaktır. Şu anda tıbbın, hastaların uzun süreli tedavilerinde olduğu kadar iyileşmesi için çaba sarf etmediğini unutmayın.

Yani, önümüzdeki birkaç on yıl için "İngiliz bilim adamlarının kanıtladığı" modern memin tüm versiyonları, gerçek bilimle çok dolaylı bir ilişkisi olan sadece sosyo-politik memler olarak kalacak.

Burada, genel olarak modern bilim denen şey hakkında çok güçlü bir şüphe uyandırabilecek bir faktöre daha işaret etmek uygun olacaktır.

Bu faktör, bilimsel araştırmanın kendisiyle değil, kişisel olarak elde ettikleri maddi eşdeğerleri ve bilimsel ünleriyle çok fazla ilgilenmeyen bazı araştırmacılar adına, bilimsel faaliyete bir küfür ve düpedüz aldatma unsurunun kasıtlı olarak sokulmasıdır. Ve bilimsel araştırmaların düpedüz saygısızlığına katkıda bulunmaya hazır olan bilimsel toplulukların belli bir kabilesinin tutumu.

Örneğin, bu konuyla ilgili yakın tarihli bir skandal:

"Bilim dünyasında bir skandal: Sahte araştırmalar gerçek ödüller kazanıyor"(20.01.2019 son çağrıdan)

Pekala, önde gelen medikal firmaların işiyle ilgisi olmayan bazı yöntemlerin eleştirisi her zaman her şeyden önce işin çıkarlarına dayalı olacaktır. Ve insanların sağlığı veya gerçek bilimsel yenilikler her zaman en son sırada kalacaktır.

Bu nedenle, belirli onaylayıcı veya eleştirel değerlendirmeleri savunurken bir tür "kanıta dayalı tıbba" başvuran herkesin sakince göz ardı edilmesini tavsiye ediyorum, çünkü önümüzdeki yıllarda bu fenomen yalnızca sosyolojik, politik ve ticari manipülasyonun bir aracı olarak kalacaktır. spekülasyon.