Tıbba Neler Oluyor: Otopsi Raporu (3)

2024 Yazar: Seth Attwood | [email protected]. Son düzenleme: 2023-12-16 16:18

Bir dizi notta, son birkaç on yılda tıpta neler olup bittiğini özetlemeye ve bundan sonra nerede gelişeceği konusunda varsayımlarda bulunmaya çalışıyorum.

"Otopsi raporunun" üçüncü bölümü şu soruya odaklanacak:

"21. yüzyılın tıbbında" "en umut verici" yönler için gerçek beklentiler nelerdir?

Hem basit bir kullanıcı konumundan hem de basit bir doktor konumundan tıbbın gelişimini tahmin etmek imkansızdır. Nedensel ilişkileri görmek için, tıbbi ideolojinin “mutfağının” içinden - nereden geldiklerini ve yeni yönlerin ve yaklaşımların nasıl tanıtıldığını bilmeniz gerekir. Tıbbın ihtiyaçları ve çözülmemiş sorunlarıyla nasıl ilişkili olduklarını hayal etmek (ve bu sorunları bilmek), belirli bir yöntemin beklentilerinin nasıl değerlendirileceğini (yani kanıt ilkelerini bilmek) gereklidir. Tıp tarihinden ve "ana akım" ve "resmi olmayan" yöntemler arasındaki ilişkiden çok şey anlaşılabilir. Öyle oldu ki, eğitim ve iş deneyimi, yukarıdaki sorunların hepsinde oldukça iyi gezinmeme izin verdi.

Yazarı ilk notta okuyabilirsiniz.

Hikayemi bir dizi önemli sorunun yanıtlarından inşa ediyorum:

1. Tıbbın ihtiyaçları ve çözülmemiş sorunları nelerdir?

2. Son 50-100 yılda tıptaki gelişmeler nelerdir?

3. "21. yüzyılın tıbbında" "en umut verici" yönler için gerçek beklentiler nelerdir?

4. Tıbbın gelişmesinin önündeki engeller nelerdir?

5. Sosyal, ekonomik, bilimsel ve teknolojik bağlamı dikkate alarak 21. yüzyılda tıp nerede geliştirilmelidir?

Metni "yetenekli kullanıcı" düzeyine uyarlamaya çalışıyorum - ör. sağduyuya sahip, ancak birçok profesyonel klişeyle yükümlü olmayan bir kişi.

Tıbbi ana akımdan birçok tartışmalı yargı ve ayrılma olacağına dair hemen bir rezervasyon yapacağım.

Öyleyse, "geleceğin tıbbı"nın "en umut verici" alanlarından bahsedelim.

Açıktır ki, bu bağlamda "umut verici" terimi, "sorunları çözebilen" anlamına gelir - sağlık sektöründeki ana oyuncuların çözülmemiş sorunları. Tüketicilerin - hastaların ve bir bütün olarak toplumun - üç temel sorunu olduğunu hatırlatalım: 1) pahalıdır; 2) etkisiz (sorunu çözmez); 3) güvensiz.

Sağlık alanında farklı “oyuncu” gruplarının temsilcileri gelecekle ilgili görüşlerini ifade ederler, ancak çoğu zaman bunlar 1) devleti veya diğer “ödeyicileri” temsil eden uzmanlardır; ve 2) iş dünyasını temsil eden uzmanlar (yeni ilaçlar, araçsal teşhis ve tedavi araçları, yeni teknolojiler geliştiren şirketler).

Genellikle kimse hastaların görüşlerini sormaz, ancak boşunadır: tüketicilerin kendi fikirleri vardır ve bazen resmi tıbbın temsilcilerini şaşırtan bu araç ve yöntemlerin tercihi ile kendini gösterir. Hastaların büyük bir bölümünün bu gerçek tercihlerinin Dünya Sağlık Örgütü'nün (İngilizce, Rusça) stratejik belgelerine yansıtılması iyidir. Bu belgeye göre Avrupa'da 100 milyon kişi alternatif tedavi yöntemlerine başvuruyor. Dünyanın diğer bölgelerinde çok daha fazla insan alternatif yöntemler kullanıyor. Bu, alternatif tıbbın kesinlikle daha iyi olduğu anlamına gelmez: en azından daha uygun maliyetli ve daha güvenlidir.

"Geleceğin tıbbı" tartışmamıza, "21. Yüzyılda 7 Başlıca Tıp Eğilimi"nin coşkulu bir gazetecilik incelemesiyle başlayalım. Duyarlılığa bakılırsa yazar, notlarımızın ilk bölümünde bahsedilen verimlilik, maliyet ve güvenlikle ilgili iç karartıcı analizlere aşina değil. Yine de yazar, her hastaya kişiselleştirilmiş bir yaklaşım ve büyük miktarlarda "nesnel veri" kullanımı konusunda ısrar ediyor. Her biri hakkında yorum yapacağımız aşağıdaki 7 "ana eğilim" önerilmiştir:

Ve işte Küresel Vadeli İşlemler Enstitüsü'nün 21. yüzyıldaki tıbbi eğilimlerle ilgili bir tahmini:

1. Çoğu hastane, klinik, travma merkezi, doktor ve hasta, kritik sağlık bilgilerine erişim sağlayan tek bir ağa bağlanacaktır.

2. Bu ağın birçok kanalından ulaşılabilen tüketicilerin sağlığına ilişkin bilgiler, tüm dünyada en çok talep edilen bilgi haline gelecektir.

3. Tıp, hastanın ifşa edilmesinin etik ve sosyal ikilemiyle karşı karşıya kalacaktır.

4. Uzaktan iletişim sistemleri aracılığıyla erişilebilen sağlık çalışanları, daha önce bu hizmetlere erişimi olmayan milyonlarca kişiye hizmet sunacaktır.

5. Tıbbi robotlar hastalara tıbbi bakım sağlayacak ve dünyanın her yerindeki doktorlara yardım ederek paradan tasarruf edecek ve becerileri yayacaktır.

6. Gelişmiş nano-biyolojik ve genetik teknolojiler sayesinde birçok hastalık yenilecek, iyileşmeyi hızlandıracak ve ömrü uzatacaktır.

7. Biyomühendislik ürünü yiyecekler sağlığın korunmasına ve ömrün uzamasına yardımcı olabilir.

8. Yeni nesil akıllı ilaçlar, implantlar ve tıbbi cihazlar sağlığımızı destekleyecek, fiziksel ve entelektüel yeteneklerimizi geliştirecektir.

9. Tıp eğitimi ağırlıklı olarak sanal gerçeklik simülasyon modunda gerçekleşecektir.

10. Kişinin bulunduğu yer ve günün hangi saatinde olursa olsun takip, teşhis, eğitim ve tedavi sağlayacak dijital kişisel tıp teknikleri yaygın olarak kullanılacaktır.

1-4 arası tahminler bilgi teknolojisindeki gelişmelere dayanmaktadır ve bu nedenle oldukça gerçekçidir. Ancak 5-8 ve 10. noktalar, bir kişinin fiziksel bedenini etkilemek için var olanın geliştirilmesine veya yeni tıbbi teknolojilerin ortaya çıkmasına dayanır. Bir kereden fazla söylendiği gibi, bir kişi fiziksel bir bedenle ve sağlıkla sınırlı değildir - normal fizyolojik göstergelerle. Dolayısıyla bu tahminler yanılsamadan başka bir şey değil, mevcut teknolojilerin anlaşılmasına dayanmıyor ve son 50 yılda tıptaki eğilimleri hesaba katmıyorlar. A.9, tıp öğretimi: prognozun bu kısmı doğrudan acil sağlık sorunlarının çözülmesiyle ilgili değildir, ancak kesin olan bir şey vardır: gerçek hastalarla etkileşime girmeden doktor olmak imkansızdır.

Coşkulu gazetecilik eseri ve fütürist yanılsamalardan sonra, Economist Intelligence Unit'in "Avrupa'da sağlık hizmetlerinin geleceği" başlıklı bir raporunda anlatılan hayatın karanlık düzyazısına dönelim. Bu belgenin ana sorunları gösterdiğini hatırlayalım: 1) sağlık sisteminin modern gerçeklerle tutarsızlığı (bir kronik hastalık dalgasının tedavisi ile baş etmemektedir); 2) teknolojik ilerlemenin yüksek maliyeti; 3) hastalar (ve doktorlar da) hastalığı önlemeye değil, “hızlı bir düzeltme” - hızlı bir geçici çözüm aramaya alışmışlardır.

Sağlık hizmetlerinin geleceği, yedi ayrı ancak birbiriyle ilişkili eğilim tarafından şekillendirilmektedir:

- Sağlık bakım maliyetlerinde kaçınılmaz daha fazla artış

Gördüğünüz gibi, önceki tabloya kıyasla eğilimler arasında sadece önleme rolünde bir artış var. Spesifik yeni tıbbi teknolojiler hakkında hiçbir şey söylenmedi - büyük olasılıkla hiçbiri henüz kendisine atfedilen beklentileri karşılamadığı için.

Uzmanlar, teknolojik gelişmelere ve sistemik reformların yönüne bağlı olarak, sağlık hizmetlerinin 2030 yılına kadar gelişimi için beş senaryo düşünüyor. Yazarlar, mevcut tartışmanın, oyuncuların her birinin (sigorta şirketleri, doktorlar, devlet bürokrasisi gibi) hastaların çıkarları için çok az endişe duyarak battaniyeyi üzerlerine çekmesi gerçeğiyle karmaşıklaştığını kabul ediyor.

Bu beş senaryo şunlardır:

Amerika Birleşik Devletleri hakkında konuştuğumuz için, bu ülkedeki durum özel olarak ele alınmayı hak ediyor. Amerika Birleşik Devletleri sağlık harcamaları açısından liderdir (GSYİH'nın %17,2'si), sağlık hizmetlerinin etkinliğini yansıtan nesnel göstergeler (yaşam beklentisi, kronik hastalıkların sayısı, vb.) dünyanın en iyilerinden çok uzaktır. Yani, yaşam beklentisi açısından, Amerika Birleşik Devletleri dünyadaki 221 ülke arasında 50. sırada ve endüstriyel olarak gelişmiş 34 ülke arasında 27. sırada. 17 yüksek gelirli ülke arasında Amerika Birleşik Devletleri, obezite, kalp ve akciğer hastalığı, engelli insan sayısı, yaralanmalar, cinayetler ve trafik kazaları ve yüksek bebek ölüm oranı olan en yüksek oranlardan birine sahiptir. Çoğu zaman, Amerikalılar sağlık sistemlerini Küba'nınkiyle acı bir şekilde karşılaştırıyorlar: sağlık konusunda çok yakın istatistiksel göstergelere sahip olan Küba, bunları kıyaslanamayacak kadar (20 kat) daha mütevazı maliyetlerle elde ediyor: yılda 414 dolar (Küba) ve 8508 dolar (ABD).

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki yüksek ilaç maliyetlerinin nedenleri arasında analistler aşağıdakilere dikkat çekiyor: 1) ilaç ve doktor hizmetleri için şişirilmiş fiyatlar; 2) ekipman ve kurumların kullanımında düşük verimlilik; 3) sigorta için yüksek idari giderler (ekonomik olarak gelişmiş diğer ülkelere göre 6 kat daha fazla); 4) mevcut teknolojilerin, minimum fayda sağlayacak şekilde daha pahalı olanlarla sık sık değiştirilmesi; 5) çok sayıda obez insan; 6) Gelirlerin sonuçlara (tıbbi bakımdan sağlanan faydalara) değil, sağlanan bakımın hacmine bağlı olması nedeniyle düşük işgücü verimliliği.

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki durumun analizinden ne gibi sonuçlar çıkarılabilir?

1) sağlık sorunlarının üstesinden gelmek için finansal maliyetler belirleyici değildir; sistemin doğru organizasyonu çok daha önemlidir;

2) sağlık sorunları yüksek teknolojilerin getirilmesiyle çözülmez; aksine, daha basit, daha ucuz ve daha uygun maliyetli teknolojilerin ortadan kalkması söz konusu olabilir;

3) ABD sağlık hizmeti modelinin ekonomik verimliliği düşüktür (birim finansal yatırım başına insanların sağlığını iyileştirme anlamında); en olası sebep, oyuncuların çıkarları ile tıbbın hedefleri arasındaki maksimum çatışmadır.

Analistler ABD sağlık hizmetlerindeki ana eğilimleri nasıl öngörüyor? İlginç bir nüans: sağlık hizmetlerinden bile bahsetmiyoruz, sağlık için İŞ (sağlık endüstrisi) hakkında konuşuyoruz. Genel olarak, endüstrinin giderek daha fazla tüketici odaklı olması bekleniyor.

İşte ana trendler:

1) Sağlık alanında "kendin yap" ilkesine dayalı teknik çözümler (bağımsız ve uzaktan teşhis ve fizyolojik parametrelerin izlenmesi için cihaz ve programların dağıtımı)

2) Taşınabilir tıbbi cihaz sayısında artış

3) Sağlık bilgilerinin ifşası sorununa çözümler bulmak

4) Maliyetleri azaltmak için yüksek maliyetli bakımda yenilik

5) Yeni ürünlerin (ilaçlar ve cihazlar) kanıtlanmış etkinliği için artan gereksinimler

6) Klinik araştırmaların sonuçlarına erişimin kolaylaştırılması, doktorlar ve hastalar arasında deneyim alışverişi, doktorlar ve ilaç firmaları arasındaki ilişkilere ilişkin bilgilerin açıklanması

7) Daha önce sağlık sigortası kullanmayan kişilerin davranışlarının incelenmesi (Obama tarafından başlatılan sağlık reformlarının sonuçları)

8) Bakım sağlamada hemşire ve eczacıların rolünün güçlendirilmesi

9) Yeni neslin sağlık alanındaki önceliklerini ve fikirlerini dikkate almak

10) Yeni rekabet stratejileri, farklı nişlerin temsilcileri arasındaki ortaklıklar için işletmelere göre arama yapın.

Dolayısıyla, ABD'deki sağlık hizmetlerine ilişkin tahmin, AB'deki analitikten çok farklıdır: sorunları ve bunları çözmenin yollarını analiz etmekten çok iş süreçlerini optimize etmeye benzer. Ek olarak, Amerika Birleşik Devletleri için tahmin sosyo-ekonomik bağlamı dikkate almıyor: borç krizi, rezerv para birimi olarak dolara duyulan küresel güven krizi. Ancak dolar, Amerika Birleşik Devletleri'nin ana ihracatıdır ve bu ülkenin sakinlerinin refahı, mal ve hizmetleri yoktan yaratılan dolarlarla takas etme yeteneğine dayanmaktadır.

Şimdi, başka bir kilit oyuncunun - işletmenin kendisinin - gelişim trendlerini nasıl gördüğüne bakalım: bu, yenilikçi şirketler için yeni iş modeline genel bir bakışın konusudur “Hastalığa sahip olmak: Sağlık hizmetleri için yeni bir dönüşümsel iş modeli”. sağlık ).

Modelin özü şu şekildedir: Belirli bir hastalığın teşhis ve tedavisi ile ilgili tüm sorunların çözümünü tek bir ticari teklif içinde bütünleştirmek. Bu durumda hasta, bir sağlık sorununu çözmek için tek bir sağlayıcıdan eksiksiz bir hizmet yelpazesi alır. Tıbbi teknoloji şirketleri, bu iş modelini, OEM'lerden entegre çözüm sağlayıcılarına dönüşen Apple ve IBM gibi şirketlerden, BT işinden ödünç almayı planlıyor.

Bu model, ekonomik kriz tehditlerini, efektif talepteki azalmayı ve fonlamadaki azalmayı çok daha büyük ölçüde hesaba katar. Bugün, sağlık sektöründeki ödeme yapanlara göre, inovasyon daha düşük maliyetlere ve daha iyi sonuçlara yol açmalıdır. Ayrıca, ödeyenler kişiselleştirilmiş bir yaklaşım uygulamayı ve ödemeyi gerçekleştirilen prosedür sayısına değil sonuca bağlamayı talep ediyor. Bütün bunlar, ancak çeşitli teşhis, tedavi ve rehabilitasyon unsurlarının sistematik bir yaklaşımla tek bir sürece entegre edilmesiyle mümkündür. Yalnızca sistematik bir yaklaşımla, aynı anda verimliliği artırabilir ve maliyetleri azaltabilir ve kaynak kıtlığı koşullarında hareket edebilir.

Yeni bir modele geçiş, önceliklerde bir değişiklik sağlar: 1) belirli özellikleri satmak yerine - bir çözüm sunmak; 2) sınırlı bir ayrıntı vizyonu yerine - geniş bir sistematik yaklaşım; 3) büyük bir hacim nedeniyle karı artırmak yerine - teklifinizin değerini artırmak için. "Hastalığa sahip olmak", hastaların davranışlarını anlamak, izlemek ve etkilemek, tıbbi personel ve ödeme yapanlar da dahil olmak üzere süreçteki tüm katılımcıların eylemlerini koordine etmek için araçların oluşturulmasını içerir. Bu modelde şirket, bakım sağlama aşamasına değil, hastayla etkileşimin tüm kompleksine odaklanmalıdır: önleme, sağlığın ve esenliğin korunması; teşhis; cihazlar ve cihazlar; tedavi için çareler; rehabilitasyon süreçleri; kronik bir hastalığın eşlik etmesi; hasta etkileşimi ve hatta eğitim için yapılar.

Şirketler, hastalığa sahip olmak için iPhone'a benzer (donanım, işletim sistemi ve ticari platformun bir kombinasyonu) soruna kapsamlı bir çözüm sağlayabilecek bir model oluşturmalıdır. Şu anda hiçbir şirket, herhangi bir kronik hastalık için tam çözüm yelpazesine sahip değildir. Ayrıca, (Amerika Birleşik Devletleri'nde) sağlık bakım maliyetlerinin %80'inden fazlası, yaşam boyu destek gerektiren kronik hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Dolayısıyla “hastalığa sahip olmak” için bir platform oluşturabilen bir şirket, rakiplerine göre stratejik bir avantaja sahip olacaktır.

Tanımlanan iş modelinin kesinlikle iyi beklentileri vardır - öncelikle SİSTEM YAKLAŞIMI kullanımından dolayı, yani. fiziksel, psikolojik ve sosyal bir fenomen olarak kronik bir hastalığın bütüncül bir algısı. Bununla birlikte, bu modelin ilaç şirketleri tarafından nasıl kullanıldığına dair spesifik örnekler hevesli değildir. Böylece, Sanofi şirketi, bu hastalığın gelişim mekanizmaları hakkındaki eski fikirler çerçevesinde kalan ve buna bağlı olarak uygun olmayan (etkililik-güvenlik-fiyat kombinasyonu açısından) kullanarak diabetes mellitus'u "özelleştirmeye" karar verdi. tedavi yöntemi.

"Sahiplik" modelinin kullanımı için en uygun olanı aşağıdaki kronik hastalıklardır: metabolik bozukluklar (obezite, diyabet), kardiyovasküler hastalıklar (hipertansiyon, koroner kalp hastalığı), nörolojik hastalıklar (Alzheimer hastalığı, epilepsi), solunum yolu hastalıkları sistem (astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı). İlginçtir ki, bu hastalıklar sıklıkla birlikte gelişir, birbirlerini karmaşıklaştırır ve başka komplikasyonlara neden olur: örneğin, obeziteye sıklıkla kronik eklem hasarı (artroz) eşlik eder, bu hastalıkların çoğuna depresyon eşlik eder, vb.

Bu model çerçevesinde, bilgi teknolojilerine sahip olmak çok önemli bir varlık haline gelir: bu faktör, yaşam biçimini etkilemek için eğitim yoluyla hastalar ve doktorlar için bir bilgi ortamı oluşturma, deneyim biriktirme ve etkin bir şekilde kullanma yeteneğini belirler - yani. maliyetleri düşürürken genellikle kaliteyi artırır.

Bu nedenle, liberal ekonomilere sahip ülkelerde bu modelin tanıtılmasıyla birlikte, sağlık sektörü ekonomik kriz sırasında bile ayakta kalmak için iyi beklentilere sahiptir. Ancak, yeni iş modelinin uygulanması son tüketicilere - hastalara fayda sağlayacak mı? Bu, işin ana AMACI göz önüne alındığında pek olası görünmüyor: kar elde etmek. Son on yılların deneyiminin gösterdiği gibi, kronik hastalıkları olan çok sayıda insan olduğunda maksimum kazanç elde edilebilir. Bugünün sağlık hizmetini düzenleme ilkesi, sağlık hizmetinin amaçları ile en önemli aktörlerinin amaçları arasında bir çıkar çatışması içermektedir.

Sonuç ve sonuçlar:

1. Tıpta umut vaat eden yönlerin analizi, mevcut acil sorunları, bunların çözümü için mevcut araçları ve son on yıllarda tıbbın gelişme deneyimini dikkate almalıdır.

2. Devlet ve iş dünyası temsilcileri, çıkarlarına göre beklentiler hakkında tartışıyorlar. Tüketicilerin görüşleri, çözülmemiş sorunlarını (etkisiz-güvensiz-pahalı) yansıtır ve nihai olarak belirli mevcut (alternatif dahil) yöntemlerin tercih edilmesi yoluyla ifade edilir.

3. Bilişim teknolojilerinin tıpta kullanımına ilişkin tahminler oldukça gerçekçidir. Ancak, bu teknolojiler, tıbbın temel sorunlarının çözümünde niteliksel bir sıçrama sağlayamıyor, çünkü Kullanılan bilgilerin içeriği, vücudun normal fizyolojik parametreleri olarak sağlık hakkındaki yetersiz fikirler tarafından belirlenir.

4. Var olan ve devrim niteliğindeki yeni tıbbi teknolojilerin (gen tedavisi, bireyselleştirilmiş ve "akıllı" ilaçlar vb.) kullanımıyla ilgili iyimser tahminlerin çoğu hüsnükuruntudan ibarettir ve hem insanın sistemik doğasını hesaba katmaz. hastalıklar ve modern tıbbın sorunları. Bağlam (ekonomik kriz) göz önüne alındığında, pahalı teknolojilerin aktif gelişimi ve yaygın şekilde yayılması olası görünmüyor.

5. AB için ciddi sistemik tahminler, yeni tıbbi teknolojiler konusunda çoğunlukla karamsardır ve sağlık sisteminin optimizasyonuna dayanmaktadır. Ortak bir tema, önleme ve kendi kendini yönetme teknolojilerini güçlendirmektir.

6. ABD örneği çok açıklayıcıdır: liberal sağlık hizmeti modelinin ekonomik verimliliği düşüktür ve hatta tüketici için şüpheli faydaları vardır (ABD'deki iyatrojenik ölüm nedenlerini hatırlayın). Finansal maliyetler (bunlar olmadan teknolojik ilerleme imkansızdır) sağlık sorunlarının üstesinden gelmek için belirleyici değildir; sistemin doğru organizasyonu çok daha önemlidir.

7. Liberal bir sağlık sisteminde (sağlık = sağlık endüstrisi, sağlık için iş olduğunda), iş dünyası, iş hedeflerine ulaşılmasını sağlayan umut verici bir “hastalığa sahip olma” modeli görür - maksimum kâr elde etmek. Ancak bu iş modeli, sağlık hizmetlerinde çıkar çatışmalarını ortadan kaldırmaz ve bu nedenle son kullanıcılar için faydalı olması pek olası değildir.

21. yüzyılda tıpta umut verici yönlerin gözden geçirilmesi, son derece çelişkili bir tablo ortaya çıkardı: tüketicilerin ve devletin ana sorunları için (etkisiz, güvensiz, pahalı), tıbbın geleceği yeni tıbbi teknolojilerin geliştirilmesinde değil, ama önlemenin rolünü arttırmada ve sağlık sisteminin kendisini optimize etmede. Modern biyomedikal paradigma (insan = fiziksel beden, sağlık = vücudun normal fizyolojik parametreleri) çerçevesinde teknolojilerin geliştirilmesi, yalnızca bu teknolojilerin geliştiricileri için umut verici ve faydalıdır. Durum, fiyat faktörünün ilk sırada yer aldığı ekonomik krizle ağırlaşıyor, bu da faydaları henüz kanıtlanmamış pahalı yeni teknolojilerin kesintilerin altına düşmesi gerektiği anlamına geliyor.

Okuyucu, büyük olasılıkla, zaten makul bir soru soruyor: NE YAPMALI?

Cevabını döngünün son notasına ertelemeyi öneriyorum, çünkü başka bir kilit soruyla ilgilenmedik: MEVCUT DURUM NASILDI ve bunu destekleyen ne? Rus masal geleneğinde: sonunda Kashchey'nin ölümü olan iğne nerede?

Bu iğneyi bulmayı başardığımı söylemeye cüret ederdim ve aşağıdaki not onun tarifine ayrılacaktır: Tıbbın gelişmesinin önündeki engeller nelerdir?

Burada bitiyor: