Tıbba Neler Oluyor: Otopsi Raporu (2)

2024 Yazar: Seth Attwood | [email protected]. Son düzenleme: 2023-12-16 16:18

Bir dizi gönderide, son birkaç on yılda tıpta neler olup bittiği ve bundan sonra nereye gidileceği hakkında kısaca konuşacağım. İkinci notun konusu: Son 50-100 yılda tıptaki gelişmeler nelerdir?

Yazarı ilk notta okuyabilirsiniz.

Hikayemi bir dizi önemli sorunun yanıtlarından inşa ediyorum:

1. Tıbbın ihtiyaçları ve çözülmemiş sorunları nelerdir?

2. Son 50-100 yılda tıptaki gelişmeler nelerdir?

3. "21. yüzyılın tıbbında" "en umut verici" yönler için gerçek beklentiler nelerdir?

4. Tıbbın gelişmesinin önündeki engeller nelerdir?

5. Sosyal, ekonomik, bilimsel ve teknolojik bağlamı dikkate alarak 21. yüzyılda tıp nerede geliştirilmelidir?

Metni "yetenekli kullanıcı" düzeyine uyarlamaya çalışıyorum - ör. sağduyuya sahip, ancak birçok profesyonel klişeyle yükümlü olmayan bir kişi.

Tıbbi ana akımdan birçok tartışmalı yargı ve ayrılma olacağına dair hemen bir rezervasyon yapacağım.

O halde tıbbın son 50-100 yılda kaydettiği ilerlemeden bahsedelim

Bu serinin ilk yazısında günümüz tıbbının çözülmemiş sorunları konusuna değindik. Son tüketiciler için - hastalar - en yaygın kronik hastalıkları önleme yöntemlerinin oluşturulmadığı, tıbbi bakıma erişimin sınırlı olduğu ve mevcut yardımın yeterince etkili olmadığı (genellikle tehlikeli) ortaya çıktı. Devlet ve tıbbı finanse eden diğer yapılar açısından, gereksiz veya yanlış reçete edilen ilaçlara veya prosedürlere çok fazla para harcanıyor ve teknolojik ilerleme (yeni ilaçların geliştirilmesi dahil) çok pahalı. Derinsorun, sağlık sektöründeki kilit oyuncuların çıkarları (yani, kâr etmek) ile sağlık hizmetlerinin hedefleri arasındaki çatışmadır.

100 yıl önce durum neydi? O zaman tıp ne gibi sorunlarla karşılaştı? Bu sorunlarla başa çıkmayı nasıl başardınız?

Hastalar ve toplum açısından çözülmemiş sorunlar, ölümlülüğün yapısı ile değerlendirilebilir. Basit olması için, tıptaki ilerlemenin "kıstas" olarak kabul edilen bir ülke olan Amerika Birleşik Devletleri'nden gelen verilere bir göz atalım.

20. yüzyıl boyunca, genel ölüm oranı, yüzyılın ilk yarısında meydana gelen en keskin düşüşle birlikte, yaklaşık 2 kat önemli ölçüde azaldı (şekle bakın).

Ne oldu? Mortalite yapısının çok belirgin bir şekilde değiştiği ortaya çıktı: aşağıda ilk 5 neden (kaynak 1, kaynak 2, kaynak 3) bulunmaktadır.

Mutlak rakamları (belirtilen kaynaklarda mevcuttur) hesaba katarak, 1900'den 1950'ye kadar ölüm oranlarındaki keskin düşüşün olduğu sonucuna varmak kolaydır. tüberkülozdan ölümlerde neredeyse 10 kat, grip ve zatürreden ölümlerde neredeyse 7 kat ve mide-bağırsak enfeksiyonlarından ölümlerde çok sayıda azalma nedeniyle oldu.

1950'lerin sonlarında, Amerika Birleşik Devletleri'nde, "laboratuvar tıbbı" nedeniyle değil, sosyal reformlar ve nüfusun refahındaki artış nedeniyle, ancak 1970'lerde ölüm oranını azaltmada önemli başarılar elde edildiğine dair yayınlar ortaya çıktı. bu pozisyon "sapkın" olarak kabul edildi.

Bu konuyu ayrıntılı olarak analiz eden araştırmacılar, net bir sonuca vardı:

1) 20. yüzyılın ilk yarısında ABD'de (İngiltere'de olduğu gibi) ölüm oranındaki düşüş bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanıyordu;

2) beslenmedeki genel iyileşme nedeniyle hava yoluyla bulaşan enfeksiyonların şiddeti azalmıştır;

3) sıhhi ve hijyenik önlemler (su arıtma, gıda işleme - örneğin sütün pastörizasyonu vb.) nedeniyle su ve gıda yoluyla bulaşan enfeksiyonların şiddeti azalmıştır.

Dahası, şaşırtıcı olan, Amerika Birleşik Devletleri'nde ulusal sağlık harcamalarındaki artışın, 1950'lerin ortalarında ölüm oranlarında önemli bir düşüşten SONRA meydana gelmesidir (bkz. 1977 anketinden alınan grafiğe). Bu, Amerika Birleşik Devletleri'nde ölüm oranını azaltmada tıbbın gelişiminin asgari rolünü bir kez daha doğrulamaktadır.

Aynı derlemede, yazarlar 1930-60'larda uygulamaya konan tüm aşı ve tedavilerin (kızıl, tifo, kızamık, tüberküloz, grip, boğmaca, pnömoni, difteri, çocuk felci) yalnızca aşının önemli bir etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Mortalite üzerindeki etkisi çocuk felcinden. Ancak bu konuda tüketicilere empoze edilen resmi bakış açısı, gerçekleri ve sağduyuyu görmezden gelmekte ve “ölümcül enfeksiyonlara karşı zafer”de aşı ve kemoterapinin baskın rolünde ısrar etmektedir.

Böylece, 1950'lerin sonlarında, 20. yüzyılın ilk yarısında Amerika Birleşik Devletleri gibi ülkelerde ölüm oranındaki neredeyse 2 kat azalmanın, tıbbın gelişmesinden değil, tıptaki bir artıştan kaynaklandığı inandırıcı bir şekilde gösterildi. toplumun refahı ve sıhhi ve hijyenik önlemlerin yaygın olarak uygulanması (bu aynı zamanda modern Araştırma Ref. 2 tarafından da onaylanmıştır). Ancak, zaten 1970'lerde, bu bakış açısı "sapkın" olarak kabul edilmeye başlandı, çünkü tıbbın "olağanüstü başarılarını" ve ona yapılan büyük finansal yatırımların etkinliğini sorguladı.

Ama tıbbın başarısına ilişkin hakim bakış açısına geri dönelim.

İşte British Medical Journal (BMJ) tarafından 2007 yılında yapılan bir anket. Okurlardan, 1840'tan günümüze en büyük tıbbi başarılar listesinden en seçkin olanı seçmeleri istendi. "Adaylar" listesi derginin tıp uzmanları tarafından derlendi.

Yorumlu başarıların nihai listesi aşağıda sunulmuştur (alıntılanan

1. Sanitasyon ve hijyenin tanıtılması (19. yüzyılın sonları)

2. Antibiyotiklerin icadı (1928)

3. Genel ağrı kesicinin icadı (19. yüzyılın ortaları)

4. Aşılamanın tanıtılması (19. yüzyılın başları)

5. DNA'nın yapısının keşfi (1950'ler)

6. Mikrobiyal hastalık teorisi (19. yüzyılın sonu, Pasteur)

7. Oral kontraseptifler (1960'lar)

8. Kanıta dayalı tıp

9. Görüntüleme yöntemleri (X-ray, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme)

10. Bilgisayarlar

11. Kök hücreler

12. Travmatolojide cerrahi

13. Protez, transplantasyon

14. Hücre altı yöntemler (gen tedavisi, metabolomik, metagenomik)

Bu anketin sonuçlarından nasıl bir sonuç çıkarılabilir?

Geçen yüzyılda tıpta gerçek başarılar, esas olarak cerrahinin gelişimi ve diğer endüstrilerin başarılarının tıbba girmesi ile ilişkilidir

Farmakolojinin (ilaç işi) beyan edilen tüm başarıları, aslında, mütevazi olmaktan ötedir. Farmakoloji, en yaygın kronik hastalıkların çoğunun yükünü önemli ölçüde azaltmada başarısız olmuştur.

Bu bulgular, ilaçların en önemli kronik hastalıklardan bazılarına (vakaların %38'inde işe yaramaz olan antidepresanlardan vakaların %75'inde yararsız olan antidepresanlara kadar) karşı etkinliğine ilişkin istatistiklerle desteklenmektedir (Brian B. Speed, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, "Clinial Trends in Molecular Medicine", cilt 7, sayı 5, 1 Mayıs 2001, pp.201-204, alıntı: The Case for Personalized Medicine, 3. Baskı, s.7), İlk notadaki rakamı tekrar ediyorum.

Ve 2003 yılında, basın, farmakogenomik uzmanı (ilaçların etkinliğinin hastanın genetik özelliklerine bağımlılığı) İngiliz GSK (GlaxoSmithKline) şirketinin başkan yardımcısının tanınmasını "sızdırdı". İşte doğrudan konuşması: "İlaçların büyük çoğunluğu - yüzde 90'dan fazlası - insanların sadece yüzde 30-50'si için çalışıyor. Çoğu ilacın işe yaramadığını söylemeyeceğim - hayır, çalışıyorlar, ancak sadece 30-50'de Piyasada çalışıyorlar ama herkese yardım etmiyorlar.”İşte belirli hastalıkların tedavisi için kayıtlı ilaçlardan yardım alan hastaların payı:

Önemli not: “yardım etmek” genellikle bir tedavi değil, bazı semptomların geçici olarak giderilmesi anlamına gelir. Ve yan etkileri de unutmayalım.

Şimdi, 20. yüzyılda tıbbın "başarılarını" tartıştıktan sonra, görünen başarısızlıklar hakkında birkaç söz söyleyelim. Bu, modern farmakolojinin ana kronik hastalıklar ve ölüm nedenleriyle başa çıkamamasıdır: kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve diabetes mellitus. Enstrümantal teşhis ve cerrahi tedavide - onkoloji, kalp cerrahisi ve diğer alanlarda tartışılmaz başarılar almıyoruz. Ancak bu, günümüz tıbbının ideolojisini oluşturan ilaç şirketlerinin meziyeti değildir. Kanser, diabetes mellitus, koroner kalp hastalığı, arteriyel hipertansiyonun konservatif (cerrahi olmayan) tedavisine gelince (bağlantıları takip ederek, konunun mevcut durumu hakkında bilgi sahibi olabilirsiniz) - ana sakatlık ve ölüm kaynakları - tıp tüketicilerin sorunlarını çözememek, yani: 1) etkili, 2) güvenli ve 3) ucuz tedavi ve önleme araçları yaratmak.

20. yüzyılda tıbbın bariz başarısızlıklarından biri de ölüm nedenlerine katkısıdır. En detaylı analiz 2001 yılı itibariyle Amerika Birleşik Devletleri için yapılmıştır. İşte bu derlemeden Tablo 1'in bir kısmı: İyatrojenik nedenlerden kaynaklanan yıllık ölüm oranı (yani uygun olmayan/uygun olmayan tedavi, bakım veya teşhis prosedürü ile ilişkili nedenler):

Karşılaştırma için: 2001 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde kardiyovasküler hastalıklardan ölüm oranı yaklaşık 700 bin ve kanserden - yaklaşık 553 bin idi. Yani "en gelişmiş tıbbın ülkesi" olan ABD'de iyatrojenik faktörler en önemli ölüm nedeni haline gelmiştir. 2001'den bu yana durumun dramatik bir şekilde değişmesi olası değildir.

Kronik hastalıklara geri dönelim. Kronik hastalıkların farmakoterapisinin standart amacı, bireysel fizyolojik parametreleri "kontrol etmektir": kan basıncı, kan şekeri seviyeleri, "kötü" kolesterol seviyeleri, vb.

Bireysel semptomlar veya komplikasyonlar üzerindeki mekanik etkiden bu kronik hastalıkların nedenlerini etkilemeye geçmek neden imkansız? Bu soruya basit bir cevap göremiyorum.

Çoğu kronik hastalığın gelişimini belirleyen birçok faktör vardır. Ancak daha sık olarak, bir bütün olarak bir insan düzeyinde, her şey şuna indirgenir: bir kişi hastadır, çünkü doğru yaşamaz (bu, genellikle “yanlış yaşam tarzı” olarak adlandırılan şey değildir), deneyimler kronik stres ve aynı zamanda ne stresle baş edebilir, ne de hayatınızı düzeltebilir. "Yanlış yaşıyor" ne demek? “Doğru” nasıl yaşanır? Bu ve diğer birçok soru, modern tıbbın bakmadığı ve bakmadığı bir düzlemde yatmaktadır: sonuçta, onun için bir kişi sadece bir organizmadır, ruh (psişe) ise birçok psikolog ve şarlatandır ve hayatın anlamı ile ilgili sorular (onsuz nasıl doğru yaşanacağını belirlemek imkansızdır) ve bilim çerçevesinden tamamen çıkarılır.

Bu arada, WHO tanımını hatırlayın: sağlık, "fiziksel, zihinsel / zihinsel ve sosyal açıdan tam bir iyilik halidir". Tıp insanı fiziksel bir bedene indirgerken, bu ilacın sağlık sorunlarını çözme şansı yoktur ve olamaz.

Tıbbın beyan edilen hedefleri ile fiili "işleyen ideolojisi" ve kullandığı araçlar arasındaki bu çelişkiye neden tekrar tekrar dönüyorum? Neden bu kadar önemli? Çünkü son 50-60 yılda tıp giderek daha az maliyetli hale geldi. Her yeni ilacı yaratmanın maliyeti 2 milyar doları aşıyor. Sonuç olarak, bu maliyetler son kullanıcılar ve toplum üzerinde bir yüktür. İlacın son kullanıcı için faydası minimum ise (yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, çalışma kabiliyetinin korunması, ömrün uzatılması anlamında), o zaman belki de son olarak, hangi kararlara dayanarak MODEL DEĞİŞTİRİLMELİDİR. Hem yeni ilaçların geliştirilmesinde hem de yeni tıbbi teknolojilerin geliştirilmesinde mi yapılıyor?

Bu retorik soruyla, tıbbın “en umut verici yollarına” umutla bakmak için otopsi protokolünün bu bölümünü sonlandırıyoruz. Aşağıdaki notu bu alanların gözden geçirilmesine ayıracağız.

Sonuç ve sonuçlar:

bir.20. yüzyılda dünyanın ekonomik olarak gelişmiş ülkelerinde meydana gelen ölüm oranlarında önemli bir azalma, tıbbın gelişmesiyle değil, refahın artmasıyla (iyileştirilmiş beslenme, yaşam koşulları vb.) ve yaygın tanıtımıyla ilişkilidir. sıhhi ve hijyenik önlemler.

2. 20. yüzyılın ikinci yarısında sağlık bakım maliyetlerinde yaşanan keskin artış, halk sağlığının nesnel göstergelerini çok az etkilemiştir.

3. Aşılamanın rolü ve antibiyotiklerin icadı, kitlesel bulaşıcı hastalıklardan ölümlerin azaltılmasında gerçekler tarafından desteklenmemektedir.

4. 20. yüzyılda tıbbın tüm başarılarından sadece cerrahi alanındaki gelişmeler ve diğer bilim dallarının başarılarının tıbba girmesi tartışılmaz.

5. Yeni ilaçlar geliştirmenin muazzam maliyetlerine rağmen, son 50 yılda farmakoloji, kronik hastalık yükünü önemli ölçüde hafifletmekte başarısız olmuştur.

6. Modern tıbbın ana aracı olan ilaçlar etkisiz, güvensiz ve pahalı olmaya devam ediyor. İlaçların büyük çoğunluğu - yüzde 90'dan fazlası - hastaların sadece yüzde 30-50'sinde çalışır.

7. İyatrojenik faktörler (uygun olmayan tıbbi müdahale ile ilişkili), ekonomik olarak gelişmiş ülkelerde en önemli ölüm nedenlerinden biridir.